Inscription

Identité

Nom*

Prénom*

Genre*

Rue*

Numéro*

Commune*

Code postal*

Date de naissance*

Nationalité*

N° de registre national*

E-mail*

Tel.*

N° dossier*

Comment connaissez-vous Vzw Objectief-objectif ?

Situation

En Belgique depuis*

Titre de séjour

Illimité carte électronique

Radiation – Historique des titres de séjour

Date	Titre de séjour (3 mois minimum et ininterrompu)

Procédure

Né en Belgique et y réside depuis la naissance	Art.12 bis 4° – pas intégration ni langue
Depuis 5 ans sans interruption	Art.12 bis 2° – langue + intégration sociale (4 possibilités) + participation économique 468 jours
Marié(e) à un(e) belgeEnfant mineur belge	Art.12 bis 3° – langue + intégration sociale (3 possibilités dont 234 jours + 400 heures)
Age de la pensionInvalide 66%Handicapé	Art.12 bis 4° – pas intégration ni langue
Depuis 10 ans sans interruption	Art.12 bis 5° – langue + participation communauté d’accueil
Mineurs	Art.8-12
Mérite exceptionnel	Art.19 §1 – par naturalisation/ motiver impossibilité de faire déclaration
Apatride reconnu et 2 ans séjour légal	Art.19 §2 – par naturalisation
Ancienne loi	Naturalisation – Déclaration

Analyse concrète des éléments de preuve

Acte de naissance*

Informations (nom, prénoms, etc.) correspondant à la carte de séjour ?

Impossibilité ?

Problème avec la justice ?

Connaissance de la langue niveau A2

Si non, intéressé(e) par un essai du test Actiris chez Objectif ?
Si oui, quelle langue ?

Sur base de 5 ans de séjour

Participation économique (si pas marié à un Belge et pas d’enfant mineur belge)

J’ai
Il manque

Intégration sociale

J’ai
Il manque

Sur base de 10 ans de séjour

Participation à la vie de sa communauté d’accueil ? Quels éléments de preuve la personne apporte-t-elle ? (Recueilli le plus d’informations possible et avec des copies des documents pertinents)

Problème rencontré

Avec commune
Autre

Motivation (Infos internes)

Pourquoi vouloir obtenir la nationalité belge ?*
Difficultés rencontrées pour un travail ? Si oui, dans quel secteur ?

Merci de joindre les documents demandés

Fiche d’inscription

Documents à joindre :

Travaille depuis 5 ans sans interruption au moment de la demande ?

Si connaissance d’une langue niveau A2:

Pour plus de détails, rendez-vous dans l’onglet « Nos services ».

Pour toute autre demande, merci de vous diriger vers l’onglet « Contact ».